89歲高齡的陳大爺患有惡性腫瘤，生活起居需要人照顧。自從辦理了長期護理保險居家護理服務后，陳大爺一家每月能得到1300元左右的生活護理保障，同時醫(yī)療機構的醫(yī)護人員還會提供更換導尿管、壓瘡治療等上門醫(yī)療護理服務。

93歲的樓奶奶，因年老處于失能狀態(tài)，從2018年10月1日起享受長護待遇，享受每月2000元左右的長護保險保障，目前住在怡樂新村，由培訓合格后的專業(yè)護理人員全天24小時進行照護。在這里，工作人員根據老人自身身體情況、生活習慣“私人定制”專門護理服務。

這是兩位失能老人因長期護理保險受惠的真實例子。自2018年開展試點以來，我市長護險工作成效明顯。市醫(yī)保局相關統(tǒng)計數據表明，截至目前義烏長期護理險參保人數達98萬多人，共開展上門失能評估5256人，符合待遇支付條件4469人，累計支付長護保險基金4553萬元，組織護理培訓70場，受訓護理人員4511人。

從“金華試點”到“義烏模式”

“一人失能，全家失衡，如何走出這一困境？長期護理保險制度是一個很好的嘗試�！笔嗅t(yī)保局負責人表示，建立長期護理保險的初衷，除了減輕失能人員家庭的負擔、提高失能人員生活質量外，也是在為社會“減負”。

一般來說，失能人員主要是指喪失生活自理能力的人。長期護理保險是指利用社會保險機制，為因老年、疾病、傷殘導致失能人員提供長期性醫(yī)療護理、生活護理的保障制度，其服務內容主要包括生活護理和生活密切相關的基本醫(yī)療護理兩大類。

作為“浙江模式”先行先試的試點縣市，義烏是由省醫(yī)保局確定的金華地區(qū)首個建設試點城市。2018年9月，義烏長期護理保險試點正式實施。經過一年多的努力，目前已建成長期護理保險“1+1+3”政策體系，全市已引進社區(qū)護理站3家，定點準入養(yǎng)老服務機構7家（長護床位1585床），開設長期護理病房3家（長護床位70床），形成了以居家護理為主、機構護理為輔的長護服務體系。

以推動居家上門護理為出發(fā)點，緩解護理供給不足難題。在待遇支付比例和醫(yī)療護理項目定價上向居家傾斜，結合家庭責任醫(yī)生簽約服務，通過待遇和價格杠桿引導發(fā)揮基層公立醫(yī)療機構的帶頭和推動作用，打造一個資源下沉、高效利用的長護服務平臺。

以落實“最多跑一次”改革為關鍵點，提升經辦服務質量和效率。在機構準入、失能評估等環(huán)節(jié)簡化流程、減少材料，通過鎮(zhèn)街摸底、線上受理、網格管理、上門服務等措施實現“零次跑”。

以“政產學研”協(xié)同創(chuàng)新為突破口，打造可復制、可推廣的義烏模式。2019年，我市與復旦大學續(xù)簽合作協(xié)議，進一步完善長護保險基礎服務包和失能評估、護理質量、定點管理三個標準，優(yōu)化義烏“一包三標準”長護保險政策體系。

從政策出臺到待遇享受

根據有關政策，個人只需要繳納36元一年的長期護理保險參保費用，就可享受居家上門護理、養(yǎng)護機構護理和醫(yī)療機構護理3種不同形式標準政策待遇。

符合我市長期護理保險待遇享受標準的人員，發(fā)生符合規(guī)定的護理服務費、護理設備使用費、護理耗材費等納入基金支付范圍，不設起付標準，實行每床日護理服務項目管理。這期間，失能人員可根據自身情況選擇不同的護理服務形式，享受相應待遇。具體的護理形式分為三種：居家上門護理的，平均支付標準不超出90元/天，基金支付80%；養(yǎng)護機構護理的，平均支付標準不超出90元/天，基金支付75%；醫(yī)療機構護理的，平均支付標準不超出130元/天，基金支付70%。

長期護理保險主要包括生活護理和生活密切相關的基本醫(yī)療護理兩大類。其中，生活護理服務項目分為清潔衛(wèi)生、營養(yǎng)攝取等六個部分共計40項生活護理服務項目；基本醫(yī)療護理服務項目包括鼻飼置管、導尿等28項醫(yī)療護理服務項目。

需要注意的是，符合長期護理保險待遇享受條件，且選擇居家上門護理的，可同時享受養(yǎng)老服務補貼或重度殘疾人護理補貼等補助待遇；選擇養(yǎng)護機構和醫(yī)療機構護理的，不再享受養(yǎng)老服務補貼或重度殘疾人護理補貼待遇。

在長期護理保險的籌資方面，職工醫(yī)保參保人員的長期護理保險費由用人單位和個人共同繳納，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員由財政資金和個人繳費組成。其中，個人繳費部分以全市居民上年度人均可支配收入為繳費基數，按0.5‰比例繳納，目前為每人每年36元，職工醫(yī)保參保人員長護保險費個人繳納部分每月按規(guī)定比例從醫(yī)保個人賬戶中劃轉，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個人繳費部分在繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費時按年度總額一次性征繳。特殊群體、困難人員的個人繳費部分由市財政予以補助，具體人員名單與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費財政補助人員相同。

從無到有再到優(yōu)

根據我市長期護理保險實施意見規(guī)定，因年老、疾病、傷殘等原因長期處于失能狀態(tài)的參保人員，經綜合評估失能等級在四級及以上的，才能享受長期護理保險待遇。也就是說，享受長期護理保險待遇的前提是需要進行失能評估。

那么，參保人員如何進行失能評估并享受相應待遇呢？市醫(yī)保局結合“零次跑”改革要求，開放了“我來照顧”微信公眾號、400免費熱線電話、浙江政務網三大申報平臺，參保人員提交自評申請后專門小組上門評估并將結果錄入系統(tǒng)。系統(tǒng)評估確定通過后，針對個人情況制定專門護理計劃，次月起即可享受長護待遇。全流程委托第三方機構承辦，醫(yī)保部門負責出臺政策規(guī)定，把關機構準入原則，同時做好后期監(jiān)管。

“取得明顯成效的同時，仍有一些亟待攻克的難題，比如待遇享受人員界定較難、護理服務供給能力不足、現有醫(yī)保經辦力量跟不上等等�！笔嗅t(yī)保局負責人表示，經過一年多努力，我市長護保險制度實現了從無到有的跨越，下一步要努力做到從有到優(yōu)。

2019年5月，我市長護保險深化改革試點的工作方案經市委深改會審議通過，工作方案從政策標準化、服務職業(yè)化、經辦社會化、監(jiān)管智能化四個方面入手：

政策標準化。第一，擴大保障范圍。從需求側出發(fā)，將失能群眾需求較大的護理項目逐步列入保障范圍；探索以租賃形式，將購買成本較高的部分器械設備列入保障范圍等。第二，完善支付系統(tǒng)。從差別化出發(fā)，與五險系統(tǒng)和相關部門數據做好對接，實現上門護理自動派單和長護基金支付聯網結算、移動結算。第三，拓展支付形式。從供給側出發(fā)，整合衛(wèi)健、民政、殘聯扶持政策，打造可及、連續(xù)、綜合、有效、個性化的“醫(yī)養(yǎng)護”一體化健康服務模式。

服務職業(yè)化。建立常態(tài)化、專業(yè)化護理培訓機制，指導增強家庭護理員的服務水平和職業(yè)認可，促進護理產業(yè)良性發(fā)展。按照人社部門職業(yè)技能培訓專項補貼的相關政策和標準，為長護保險居家護理培訓的機構實施補助。實施培訓工作由復旦大學課題組、義烏工商職業(yè)技術學院和義烏市怡樂新村養(yǎng)老服務中心等機構共同組織。

經辦社會化。在現有基金經辦型承辦模式下，進一步發(fā)揮商保公司精算、IT、客服、風控等方面的優(yōu)勢，通過開發(fā)完善配套產品和運營體系，形成針對護理人員和服務對象的綜合保障方案。為進一步提升基金管控效果，根據國家局要求，按招采有關規(guī)定和流程探索試行風險保障型承辦模式。

監(jiān)管智能化。針對長護保險試點實踐中監(jiān)管成本高、對評估和服務客觀判定難度大等監(jiān)管難題，依托智能手環(huán)客觀化判斷老人行動狀態(tài)，建立失能評估“假陽性”篩查機制；依托一體機“人臉識別”實現對“誰照護、照護誰、在哪照護、照護什么、照護時間”等進行全程監(jiān)控，雙向比對同一時段的服務人員信息數據和服務對象行動狀態(tài)監(jiān)測數據，從而實現服務對象和服務人員雙向監(jiān)控。

下階段，我市長護保險將繼續(xù)按照“四化”深化試點，為國家長護保險建設提供可復制、可推廣的義烏經驗，努力打造失能人員有保障、護理產業(yè)得發(fā)展、長護基金可持續(xù)的良性循環(huán)。